Załącznik nr 6

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia

rodzinne:

Adres:

Część I

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się ................................................. nr PESEL   ................................

Obywatelstwo .........................................................................................................................................

Obywatelstwo ..........................................................................................................

Data urodzenia ................................................. nr PESEL **)  ...................................

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

(imię i nazwisko)

Miejsce zamieszkania .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania .............................................................................................

Telefon ....................................................................................................................................................

W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

W przypadku cudzoziemców  wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić

upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.

Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

*)

  

**)

*)

*

)

*)

Telefon ....................................................................................................................

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*):

..........................................................................

z tytułu:

Dane osoby, której wniosek dotyczy*):

niepełnosprawności;

ukończenia 75. roku życia.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

WZÓR

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

powyższe dane są prawdziwe,

—

—

—

—

—

—

—

zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego, 

osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej

całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-

-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla

nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym,

zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także

szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie,

w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby

i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane

są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej

instytucji,

osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,

zamieszkiwałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,

w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do

niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)  ...................................................................................................................................

2)  ...................................................................................................................................

3)  ...................................................................................................................................

4)  ...................................................................................................................................

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek

pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku

pielęgnacyjnego.

(data          podpis ubiegającej się)

..................................................................

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

niepełnosprawnemu dziecku;

1)

osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem   o znacznym

2)

stopniu niepełnosprawności;

osobie, która ukończyła 75. rok życia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

3)

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, legitymującej

się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do

ukończenia 21. roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

obywatelom polskim,

1)

cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego

2)

Obszaru Gospodarczego,

cudzoziemcom  przebywającym  na terytorium  Rzeczypospolitej  Polskiej  na podstawie zezwolenia na

3)

osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na

zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13

ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt

tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują

łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej,

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed

złożeniem wniosku oraz przez okres, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny (art. 1 ustawy o świadczeniach rodzinnych).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, 

-

 tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nielet-

nich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym,

zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub in-

nej  szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowa-

nie,  jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są

z budżetu  państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r.

-

o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.)

oraz na podstawie innych ustaw.

                                                                          ………………………………
                                                                                       (data        podpis osoby ubiegającej się)