Kołobrzeg, dnia..................................................

.........................................

.........................................

..........................................

tel..................................

                                                                       Wójt Gminy
                                                                       KOŁOBRZEG

                Proszę o wydanie decyzji zatwierdzającej  podział geodezyjny
działki Nr.........................     położonej w miejscowości.................................

Załączniki:
1.	2 egzemplarze mapy
2.  wykaz zmian gruntowych

                                                              .................................................
                                                                   /podpis wnioskodawcy/